La mort d’un travailleur intoxiqué au monoxyde de carbone dans un immeuble à logements du 9145, rue Lennon à Brossard le 27 janvier 2025 était «évitable», selon la CNESST. Des lacunes dans l’entretien des chauffe-eaux et l’absence d’un détecteur de monoxyde de carbone dans le local technique où le travailleur a perdu la vie sont entre autres en cause.
Une fuite de monoxyde de carbone avait forcé l’évacuation de l’immeuble de la rue Lennon, le 27 janvier 2025 en après-midi. Le travailleur, trouvé inconscient dans le local technique où se trouvent des chauffe-eaux alimentés au gaz naturel, avait été conduit à l’hôpital, où son décès a été constaté. Deux policières avaient aussi été incommodées.
Le rapport d’enquête de la CNESST a été rendu public ce 25 février.
Des malaises
La veille de l’accident, un manque d’eau chaude a été observé dans l’immeuble. Le gestionnaire, Cogir, a demandé à son employé de la conciergerie d’aller dans le local technique, dans le stationnement souterrain de l’immeuble, pour vérifier ce qui n’allait pas. Un des deux chauffe-eaux était non-fonctionnel.
Un technicien externe a aussi été appelé sur les lieux. Dans le local, il a ressenti un malaise, puis est ressorti. Le soir même, une fois chez lui, l’employé de Cogir (la victime) a aussi ressenti un malaise. Aucun d’entre eux n’ont associé leur nausée à une possible exposition au monoxyde de carbone.
Le technicien a par la suite appelé le travailleur pour lui demander d’aller relever le numéro de série des chauffe-eaux.
Le 27 janvier vers 10h50, le travailleur est entré dans le local pour accomplir cette tâche. Sans nouvelles de lui pendant plusieurs heures, le technicien s’est rendu sur les lieux. Il a retrouvé le travailleur inconscient à 14h33. Les services d’urgence de même qu’Énergir ont été appelés.
Concentration létale
Le travailleur a été exposé à une concentration létale de monoxyde de carbone (CO) qui remplissait le local.
«Une concentration de 1600 pm de CO peut entrainer la perte de conscience et la mort après deux heures d’exposition», indique l’inspecteur Paul Bélanger, en conférence de presse à Longueuil.
Dans ce cas précis, le taux mesuré dans le local par le Service de sécurité incendie d’agglomération de local a atteint 1800 ppm de CO, soit le maximum que l’appareil puisse détecter.
Le local n’était pas équipé d’un détecteur de monoxyde de carbone avec alarme, comme l’exige le Code du bâtiment.
Le local n’était pas non plus identifié comme une zone à risque d’émission de gaz.
La CNESST a identifié que la concentration létale de monoxyde de carbone dans le local technique était émise par le chauffe-eau en fonction. La quantité élevée de CO s’explique par un blocage à la cellule de neutralisation de l’appareil. Une cellule de neutralisation sert à équilibrer le PH des eaux acides produites.
Ce blocage n’a pas été détecté par le pressostat du chauffe-eau, car sa conduite était elle aussi bloquée, entre autres par des particules de la surface métallique rouillée du chauffe-eau. La rouille s’explique par la présence d’eau acide accumulée, qui a aussi créé des fuites.
Le blocage de la conduite a empêché l’évacuation des gaz de combustion et «empêché l’entrée d’air frais, nécessaire à maintenir une bonne combustion, explique Nicolas Hudon-Bilodeau, inspecteur. Ça émet alors du CO en plus grande quantité dans la conduite d’évacuation. Celle-ci étant bloquée, le gaz d’échappement migre hors du chauffe-eau, par les fuites dans le collecteur du chauffe-eau.»
Aucun entretien en deux ans
Les analyses de la CNESST montrent que ces défaillances du chauffe-eau sont causées par l’entretien «inadéquat» de l’appareil depuis son installation.
Le blocage du système de drainage a entrainé une accumulation d’eau dans la conduite d’évacuation, et cette eau a engendré un cycle continu de blocage et de détérioration.
Un tel système de drainage nécessite une vérification régulière. Or, aucune vérification n’avait été effectuée depuis 2022, année de la prise de possession par Cogir du bâtiment construit en 2017.
La veille de l’accident, le chauffe-eau fonctionnel n’a pas non plus été inspecté. Une telle inspection «aurait permis d’enlever la matière accumulée à l’entrée de la cellule de neutralisation et de vider l’eau provoquant le blocage», tranche la CNESST.
Détecteur et formation
Parmi les solutions avancées pour éviter qu’un tel accident se produise, la CNESST nomme en premier lieu l’installation d’un détecteur de monoxyde de carbone avec avertisseur sonore et visuel. Un appareil essentiel alors que le CO est inodore, incolore et ne peut être détecté par l’humain.
La CNESST recommande par ailleurs d’inspecter et entretenir les équipements selon les instructions du fabricant ou selon les normes.
Les employeurs doivent de plus former et informer les travailleurs entre autres sur l’identification des zones à risque d’émission de monoxyde de carbone, sur les moyens permettant l’élimination, le contrôle et la surveillance de ces émissions ainsi que sur la procédure à suivre au déclenchement d’une alarme.
Correctifs et dossier judiciarisé
Cogir a rapidement apporté les correctifs à la suite de l’accident, notamment en installant de nouveaux chauffe-eaux ainsi qu’un détecteur de monoxyde de carbone relié à un panneau central, de sorte que si une fuite est détectée, le travailleur n’aura pas à s’exposer au monoxyde. Un plan de formation pour le service de conciergerie a aussi été établi.
En vertu de la Loi sur la santé et la sécurité du travail, un constat d’infraction a été délivré à Cogir. L’amende peut varier de 20 713$ à 82 862$ pour une première offense.
Puisque l’employeur a transmis un plaidoyer de non-culpabilité, le dossier est dirigé à la Cour du Québec. Un juge déterminera, au terme d’un procès, s’il est reconnu coupable de l’infraction et le montant de la peine imposée.
En plus du message adressé aux employeurs, la CNESST souhaite sensibiliser l’ensemble de la population aux risques liés au monoxyde de carbone.
«Le monoxyde de carbone est terriblement mortel. On veut sensibiliser les gens à se préoccuper de ce gaz», soutient la responsable des communications Josée Sabourin, en conférence de presse le 25 février à Longueuil, en marge de la publication de son rapport d’enquête.
De 2021 à 2024, 125 personnes au Québec ont été intoxiqués par du monoxyde de carbone, dont 7 en Montérégie. À l’échelle de la province pour cette même période, trois personnes en sont décédées.
